Wie funktioniert die Beihilfe ?

Wie funktioniert die Beihilfe ?

Sie kennen wahrscheinlich die Gesetzliche Krankenversicherung aus der Welt der Angestellten: Hier werden die sogenannten Sozialversicherungsbeiträge, zu denen u. a. die monatlichen Beitrage für Krankenversicherung, Rentenversicherung und Arbeitslosenversicherung gehören, zwischen dem Arbeitnehmer und dem Arbeitgeber aufgeteilt. Jeder übernimmt also exakt die Hälfte der entstehenden Kosten.

Eine ähnliche Situation entsteht bei der Krankenversicherung für Beamtenanwärter und Beamte durch die sogenannte Beihilfe. Allerdings handelt es sich hierbei nicht wie beschrieben um einen kompletten Krankenversicherungsschutz, sondern nur – wie der Name schon sagt – um eine Beihilfe. Einen weiteren Anteil muss der Beamte also selbst übernehmen, um eine komplette Absicherung zu erreichen.

Grundsätzlich ist die Beihilfe nicht nur für den Krankheitsfall vorgesehen, sondern auch für Geburts- und Pflegefälle sowie für Impfungen und Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten. Die Beihilfe soll bewusst nicht die Eigenvorsorge ersetzen, welche der Beamte aus seinen laufenden Bezügen zu bestreiten hat, und die für die gesamte Familie zu gewährleisten ist. Hieraus leitet sich die sogenannte Eigenvorsorgepflicht ab, nach der der Beamte für sich und seine Familie durch den Abschluss einer Versicherung oder der Bildung von Rücklagen für etwaige Notfälle vorzusorgen hat.

In der Regel wird der Beamtenanwärter hierfür durch den Abschluss einer zusätzlichen privaten Krankenversicherung sorgen. Zwar hätte er auch die Möglichkeit, sich freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung versichern zu lassen (womit dann auch der Ehepartner und Kinder abgesichert wären), allerdings bieten die gesetzlichen Krankenversicherungen keine speziellen Modelle für Beamte oder Anwärter an, die Beihilfe von ihrem Dienstherrn beziehen. Er müsste in diesem Fall Denn also eine Vollversicherung abschließen und sämtliche Kosten dafür selbst übernehmen, auch den eigentlichen Arbeitgeberanteil. Eine speziell auf die Erweiterung der Beihilfe zugeschnittene private Krankenversicherung ist daher für Beamte und Anwärter günstiger.

Rechtliche Verankerung der Beihilfe

Die rechtlichen Grundlagen sind sowohl im Bundesbeamtengesetz als auch in den entsprechenden Landesbeamtengesetzen verankert. Der diesbezügliche Grundsatz lautet:

„Im Rahmen der Fürsorgepflicht muss der Dienstherr seinen Staatsdienern in Notfällen Hilfe leisten.“

Damit der Dienstherr hier seinen gegebenen Spielraum nicht zu weit ausnutzt, werden die diesbezüglichen Grenzen zum einen durch den sogenannten Gleichbehandlungsgrundsatz gesetzt, zum anderen durch die gesetzlich auferlegte Verpflichtung zur Gewährung einer angemessenen Fürsorge. Die einzelnen Details der Leistungspflicht im Rahmen der Beihilfe sind in den Beihilfevorschriften verankert. Diese gibt es von jedem Bundesland, aber auch übergeordnet vom Bund, an dessen Vorschriften sich die Länder mehr oder weniger stark orientieren.

Die Beihilfeberechtigung

Anspruch auf Beihilfe hat jeder reguläre Beamte sowie Beamte auf Probe und Beamte auf Widerruf, die sich im Vorbereitungsdienst befinden. Letztere erhalten die sogenannten Anwärterbezüge. Diese Bezüge setzen sich aus dem Anwärtergrundbetrag und einem Familienzuschlag zusammen. Dabei orientiert sich der Anwärtergrundbetrag jeweils an der Besoldungsgruppe, die dem jeweiligen Eingangsamt der entsprechenden Laufbahn zugeordnet ist. Anwärter, die gegenüber anderen Personen zum Unterhalt verpflichtet sind, sowie jene, die verheiratet oder verwitwet sind, erhalten den Familienzuschlag.

Achtung: Einschränkungen der Beihilfeleistungen für Beamtenanwärter

Wie wir nun wissen, haben auf Beamte auf Widerruf bzw. Beamtenanwärter grundsätzlich Anspruch auf Beihilfe. Allerdings haben einzelne Bundesländer Wartezeiten für bestimmte Leistungen in der Beihilfe eingeführt. Beamtenanwärter haben diese Wartezeiten in der Regel noch nicht absolviert, weswegen es hier zu Einschränkungen bei den Beihilfeleistungen kommen kann. So muss beispielsweise in Baden-Württemberg die Berechtigung zur Bezug von Beihilfe seit mindestens fünf Jahren bestehen, bevor für eine Kur entsprechende Beihilfe geleistet wird. Zudem gibt es in einigen Bundesländern für Beamte auf Widerruf Einschränkungen bei zahnärztlichen Behandlungen. Hier wird dann beispielsweise nur der günstigste Zahnersatz oder das günstigste Material für Füllungen erstattet, während „vollwertige“ Beamte auch mit Beihilfe für höherwertige Leistungen rechnen können.

Die jeweiligen Einschränkungen in den Beihilfeleistungen gelten in den genannten Fällen auch für alle berücksichtigungsfähigen Angehörigen.

Allerdings muss an dieser Stelle betont werden, dass Beamte auf Widerruf bzw. Anwärter in einigen Bundesländern hinsichtlich der Beihilfeleistungen auch Vorteile genießen. So müssen die genannten Gruppen beispielsweise in Schleswig-Holstein keine Kostendämpfungspauschale tragen, während sie in Thüringen vom Eigenbehalt befreit sind.

Beihilfeberechtigung von Angehörigen

Neben dem Beamten und Beamtenanwärter selbst sind auch Angehörige dazu berechtigt, die Beihilfe in Anspruch zu nehmen. Man spricht hierbei jedoch nicht von einer Beihilfeberechtigung, sondern von „berücksichtigungsfähigen Angehörigen“. Dazu zählen z. B. der Ehepartner des Beamten sowie die Kinder. Auch die Mutter eines nichtehelichen Kindes des Beihilfeberechtigten gilt als berücksichtigungsfähige Angehörige. Die Berücksichtigungsfähigkeit des Ehegatten gilt allerdings nur dann, wenn dessen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Einreichung des Beihilfeantrags einen Gesamtbetrag von 18.000 Euro nicht übersteigen. Einige Bundesländer weichen in der Beihilfevorschrift von dieser Regelung ab, und haben die Einkommensgrenzen sogar noch niedriger angesetzt.

Für welche Leistungen zahlt die Beihilfe?

Grundsätzlich orientieren sich die Leistungen der Beihilfe an denen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) in Deutschland. Allerdings unterscheiden sich die erstattungsfähigen Leistungen von Bundesland zu Bundesland teilweise voneinander, so wird beispielsweise in Hessen und Nordrhein-Westfalen die Behandlung durch den Chefarzt oder ein Zweibettzimmerzuschlag bei einem stationären Krankenhausaufenthalt erstattet, in anderen Bundesländern dagegen nicht.

Eigenanteil zur Beihilfe

Die Beihilfe sieht – ähnlich wie die ehemalige Praxisgebühr bei Kassenpatienten – einen gewissen Eigenanteil vor, den der Berechtigte für die erstattungsfähigen Aufwendungen beizusteuern hat. Dieser Eigenanteil kann bis zu 80.- Euro pro Jahr betragen (jeweils 10.- Euro pro Quartal für Zahnarztbesuche sowie für Besuche anderer Ärzte).

Auch für Arzneimittel werden die Erstattungen um 10 % bzw. um einen festgelegten Betrag gemindert, je nach Status und Dienstalter des Beamten. So unterscheiden sich beispielsweise die Eigenanteile bei Bundes-, Landes- und Kommunalbeamten voneinander. Diese Regelung wurde eingeführt, um die Kosten für den Steuerzahler zu senken und dafür zu sorgen, dass der Beihilfeberechtigte die Leistungen nur dann in Anspruch nimmt, wenn er sie wirklich benötigt.

Einige Länder sind mittlerweile dazu übergegangen, den Eigenanteil nicht mehr pro Erstattungsfall abzurechnen, sondern dafür einen Pauschalbetrag festzulegen, der – unabhängig von den in Anspruch genommenen Erstattungen – einmal pro Jahr als Eigenleistung abgezogen wird. Hierbei spricht man auch von der sogenannten Kostendämpfungspauschale. Diese kann deutlich höher liegen als der oben beschriebene Eigenanteil, die beträgt je nach Bundesland bis zu 750.- Euro. Daher ist die Kostenpauschale in den letzten Jahren stetiger Gegenstand von Streitigkeiten, auch vor etlichen Gerichten. So hat z. B. das Oberverwaltungsgericht Münster für Beamte des Bundeslandes Nordrhein-Westfalen festgestellt, dass die Kostendämpfungspauschale rechtswidrig ist, weil sie mit dem Alimentationsprinzip nicht übereinstimmt.

So stellen Sie den Antrag auf Beihilfeleistungen richtig

Auch wer beihilfeberechtigt ist, erhält die Beihilfe nicht automatisch. Es muss immer ein schriftlicher Antrag auf Beihilfe gestellt werden, die entsprechenden Formulare hierzu hält die Beihilfestelle bereit. Im Beihilfeantrag muss eine Übersicht der getätigten Aufwendungen erstellt werden, wobei jede Aufwendung mit entsprechenden Belegen nachzuweisen ist. Auch an die Belege werden dabei spezielle Anforderungen gestellt. So müssen beispielsweise die einzelnen Leistungen unter Angabe der jeweiligen Ziffer der Gebührenordnung aufgeführt werden. Rezepte für Arzneimittel müssen mit einer Pharmazentralnummer versehen sein. Für bestimmte Medikamente und Behandlungsmethoden kann es notwendig sein, diese vor Behandlungsbeginn zu beantragen, z. B. bei Kuren.

Die Beihilfe wird ab einem für die Aufwendungen geltend gemachten Betrag von 200.- Euro gewährt, bzw. dann, wenn die kumulierten Beträge diese Summe überschreiten. Sofern in einem Zeitraum von zehn Monaten dieser Betrag nicht erreicht wird, kann auf Antrag trotzdem Beihilfe gewährt werden. Der Betrag der Aufwendungen muss dann allerdings mindestens 15.- Euro erreicht haben.

Wichtig: Die Fristen bei der Beantragung von Beihilfe beachten!

Für den Antrag auf Beihilfe gibt es festgelegte Fristen, die eingehalten werden müssen. So muss der Antrag auf die Beihilfeleistung innerhalb eines Jahres nach Rechnungsstellung des entsprechenden Behandlungsvorgangs gestellt werden. Entscheidend hierfür ist das Datum, das auf der Rechnung oder dem Rezept vermerkt ist. Im Falle von Pflegeleistungen gibt es allerdings eine abweichende Regelung: Die Frist beginnt hier am letzten Tag jenes Monats, in dem die Pflegeleistungen erbracht wurde. Bei Vorleistungen durch einen Sozialhilfeträger beginnt die Frist grundsätzlich jeweils am Ersten des Monats, der auf den Monat folgt, in dem der Sozialhilfeträger in Vorleistung gegangen ist, also gezahlt hat.

Vorsicht: Die genannte Frist von einem Jahr muss unbedingt eingehalten werden. Geht der Antrag auch nur einen Tag später bei der zuständigen Behörde ein, so kann er von dieser abgelehnt werden. Dabei ist unbedingt ein Augenmerk auf die Postlaufzeiten zu legen. Wurde eine Behandlung beispielsweise am 5. Juli 2015 erbracht und der Beamte schickt seinen Antrag auf Beihilfe erst am 4. Juli 2016 ab, so könnte dies nicht ausreichen, da die Post grundsätzlich nicht eine Brieflaufzeit von nur einem Tag garantieren kann. Es ist daher sinnvoll, beispielsweise immer am Ende eines Monats die gesammelten Belege zusammen mit dem entsprechenden Antrag auf Beihilfe abzusenden.

Was tun, wenn die Frist zum Beantragen von Beihilfe unverschuldet versäumt wurde?

Für Beamte, die das Beantragen von Beihilfe für bestimmte Leistungen unverschuldet versäumt haben, gibt es eine Ausnahmeregelung. Diese nennt sich „Wiedereinsetzung in den vorigen Stand“. Diese Regelung ist gesondert mit einem eigenen Formular zu beantragen. Sie ist allerdings nur dann möglich, wenn der Antragsteller sein Versäumnis nicht selbst zu verantworten hat. In diesem Fall kann er innerhalb von zwei Wochen, nachdem der Hinderungsgrund zur fristgerechten Beantragung weggefallen ist, den Antrag auf die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand und somit auch den Beihilfeantrag stellen.

Allerdings muss der Beamte in diesem Fall glaubhaft machen, dass er das Fristversäumnis nicht selbst zu vertreten hat. Zu diesem Vorgang können hier keine pauschalen Tipps und Ratschläge gegeben werden, da die Anerkennung eines nicht selbst verantworteten Fristversäumnisses immer von der jeweiligen Stelle abhängt, die den Antrag bearbeitet. Generell gilt aber: Wer schwer erkrankt war, einen Unfall hatte oder durch Krankheit, Unfall oder Tod von nahen Verwandten zum betreffenden Zeitpunkt nicht dazu in der Lage war, seinen Antrag auf Beihilfe fristgerecht abzusenden, der hat gute Chancen, die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand zu erreichen. Wer dagegen im Urlaub war oder lediglich einen Schaden an seinem Auto zu beklagen hatte, für den dürfte es schwer werden, seine Unschuld am Fristversäumnis glaubhaft geltend zu machen.

Was tun bei einem falschen Bescheid?

Immer dann, wenn ein Antrag auf Beihilfe entweder komplett abgelehnt oder nur teilweise gewährt wird und der Beamte der Meinung ist, einen falschen Bescheid erhalten zu haben, hat er die Möglichkeit, Widerspruch einzulegen. Wichtig: Der Widerspruch muss innerhalb von 14 Tagen, nachdem der Bescheid bei Ihnen eingegangen ist, eingelegt werden. Sie können den Widerspruch entweder selbst schriftlich an die zuständige Beihilfestelle senden bzw. dort abgeben oder auch persönlich erscheinen und den Widerspruch zur Niederschrift vortragen. Zu beachten ist, dass der Widerspruch persönlich vom Beihilfeberechtigten unterschrieben werden muss, das Versenden einer einfachen E-Mail oder ein telefonischer Widerspruch reichen daher nicht aus.

In diesen Fällen erbringt die Beihilfe keine Leistungen

Sie wissen nun, wie die Beihilfe funktioniert, wie Sie den Antrag im Einzelfall richtig stellen und welche Fristen Sie beachten müssen. Allerdings ist die Beihilfe kein Selbstbedienungsladen, in dem sich jeder Beamte nach Belieben bedienen kann. Soll heißen: Es gibt eine ganze Reihe von Fällen, bei denen Beihilfe keine Leistung erbringt. Hier die wichtigsten Informationen zu diesem Thema:

Grundsätzlich soll die Beihilfe für alle Aufwendungen aufkommen, die medizinisch notwendig und entsprechend angemessen sind. In diesem Zusammenhang lässt sich davon ausgehen, dass mit „medizinisch notwendig und angemessen“ sämtliche Leistungen gemeint sind, für die eine ärztliche Verordnung vorliegt. Allerdings ist der Kostendruck insbesondere im Gesundheitswesen in Deutschland sehr stark und steigt von Jahr zu Jahr. Dies bekommen inzwischen auch alle Beihilfeberechtigten zu spüren – und zwar dadurch, dass sie einige Aufwendungen sowohl für ärztliche Behandlungen als auch für Arzneimittel und medizinische Hilfsmittel komplett oder teilweise selbst finanzieren müssen. Dabei bezieht sich die Beihilfeverordnung auf die entsprechenden Regelungen zur gesetzlichen Krankenversicherung, die im Fünften Buch des Sozialgesetzbuches (SGB V) verankert sind.

Folgende Aufwendungen sind grundsätzlich nicht beihilfefähig

  • Berufsfördernde, berufsvorbereitende und berufsbildende Maßnahmen
  • Heilpädagogische Therapien und Maßnahmen
  • Besucher vorschulischer und schulischer Einrichtungen
  • Besucher von Werkstätten für Behinderte
  • Behandlungen, die infolge medizinisch nicht indizierter Maßnahmen verordnet werden (beispielsweise rein ästhetische Operationen, Tattoos usw.)
  • Hinzu kommen Sparmaßnahmen, welche die einzelnen Bundesländer individuell für ihre Beihilfe festlegen. Diesbezüglich sind Sie als Beamter jeweils der Großzügigkeit Ihres Dienstherren abhängig. So werden in einzelnen Bundesländern beispielsweise nicht verschreibungspflichtige Medikamente nicht mehr von der Beihilfe ersetzt. Und auch die Zuschüsse für Brillen, Kontaktlinsen sowie Zahnersatz wurden in den letzten Jahren von vielen Bundesländern deutlich gesenkt.

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